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1. COORDONNÉES DE L'ENTREPRISE
2. EFFECTIF (si > 50 salariés : contrat sur mesure)
3. GARANTIES SOUHAITÉES —Veuillez choisir une option—1.Basique (panier de soins + option facultative)2.Intermédiaire (+ option facultative non responsable)3.Haut de gamme (maximum des garanties responsables + option non responsable)
4. COLLÈGE
5. AGE MOYEN
6. TARIFICATION —Veuillez choisir une option—1. Isolé/Famille2. Isolé/Duo/Famille3. Adulte/Enfant4. Unique
7. RÉGIME —Veuillez choisir une option—1.Régime Général2.Alsace Moselle
8.DATE D'EFFET
MESSAGE .
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